留香阁医案医话——中医骨科疼痛治疗的认识和

2019-09-09 01:12:14 围观 : 166

  独活寄生汤来源于《备急千金要方》,原文如下:“夫腰背痛者,皆由肾气虚弱,卧冷湿地当风得之。不时速治,喜流入脚膝为偏枯、冷痹、缓弱疼重,或腰痛、挛脚重痹,宜急服此方。独活3两(45g)、桑寄生(30g)、杜仲(30g)、牛膝(15g)、细辛(10g)、秦艽(12g)、茯苓(15g)、肉桂心(6g)、防风(10g)、川芎(10g)、人参(10g)、甘草(10g)、当归(10g)、芍药(10g)、干地黄(15g)各2两。

  。一日一剂 分三次服。这个方子是我近年来运用比较多的一个方子,尤其对于腰椎间盘突出的急性发作效果相当明显,可以说是内服一剂就可以明显见到效果。临床用此方治疗了一百多例腰椎间盘突出急性发作的,都取得了满意的效果,故在此分享给大家

  患感冒月余,现主症两足关节红、肿、热、痛,甚则难忍,不敢着地。当地医院诊为“类风湿性关节炎”。查舌红,苔黄,脉濡数。证属湿热痹阻经络,治以清热祛湿,活血开痹法。

  注意!方中独活用量较重,3两,其余药物均为2两。这是一个关键点。很多人都会用这个方子,但常说疗效不佳,我观其方,发现其中独活不是用的轻了就是与其他药平行,完全违反了制方人的本意,故而不效。天津名老中医王士福在《治痹之秘在于重剂》一文中谈到:“

  案一】刘某,男,54岁,其2012年10月4日来我院求治,当时腰部伴右下肢疼痛半月,我予推拿、针灸、外敷中药治疗三天后疼痛大减,10月7日我没有上班。他听同事介绍某个搞保健推拿的按的不错就去找那个人按摩了一次,结果当晚腰和右下肢串痛,状如针刺,通夜不能入睡。10月8日自己不能站立行走由朋友背来我院,查整个腰部肌群僵硬如板状,舌苔厚腻,脉弦而紧,欲针灸和外敷中药,处上方原方。10月9日自己走来,述疼痛已经减去大半,其说当天回家熬药内服两小时后即感腰部有一股热流传到右小腿,当即感觉疼痛减轻。后又内服此方三剂,右腿部疼痛消失,腰部略有胀痛,予对症巩固治疗了一周痊愈。《王家祥医案》

  匱要略》:“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,溫温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”“病历节不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。”

  漏芦30g,漏芦清热而不伤阴;以寒为主者,可加制附子10g,增强散寒止痛之力;顽痹正虚、关节变形者,可加当归20g、制附子10g、伸筋草15g,加强温补穿透之力。主治:类风湿性关节炎。

  麻黄止痛,我原以为是自己的独得之秘,其实不然,医圣张仲景早己用过了,只不过我们没有注意罢了,抑或是太注重麻黄的解表发汗作用,而忽视了其止痛作用。《伤寒论》云:“太阳病,头痛发热,身痛腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘,麻黄汤主之。”

  温胆汤、犀角地黄汤,但尤其偏爱独活寄生汤,在治疗腰腿痛中每每首选,疗效卓著。

  处方:黄芪200g、秦艽20g、防己15g、红花15g、桃仁15g、地龙20g、桂枝15g、土牛膝15g、甲珠30g、甘草15g、当归20g、制附子10g、伸筋草15g

  唐朝是个人才辈出的年代,其中孙思邈就是一位伟大的医药学家,其撰著的《千金方》更是家喻户晓,人人皆知。作为学中医者,更是厚爱有加。平时在临床上我常用《千金方》,诸如

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  黄芪200g、秦艽20g、防己15g、红花15g、桃仁15g、青风藤20g、海风藤20g、地龙15g、桂枝15g、牛膝15g、白芷15g、白鲜皮15g、甘草15g、七叶莲30g、羌活30g。此方可随证加减,以改动方中药物用量为主,或将药物稍事变更。热盛为主,可加

  颈肩疼痛我一般用:葛根汤合活络效灵丹加减。野葛根60g、生麻黄10g、桂枝30g、赤芍30g、丹参30g、当归尾30g、炙乳没各10g、骨碎补30g、羌活30g、鸡血藤30g、七叶莲30g、甘草15g、生姜10g、 大枣6个。(上等血竭)

  处方:黄芪200g、秦艽20g、防己15g、红花15g、桃仁15g、青风藤20g、海风藤20g、地龙15g、桂枝15g、牛膝15g、甲珠15g、白芷15g、白鲜皮15g、甘草15g、漏芦30g。连服8剂,为期半月,告愈。《史鸿涛医案》

  【验案2】李姓,女,24岁,1978年8月4日就诊。当地医院确诊为“类风湿性关节炎”,至今已4月余。现两手关节肿胀麻木,疼痛,屈伸不利,浑身酸重,四肢发凉。面色青暗,舌质淡,中有白苔。证属风寒湿邪侵入肌肉,痹阻经络,治用祛风散寒除湿、温经活血止痛之法。

  《金匮要略》云:“湿家身烦疼,可与麻黄加术汤。发其汗为宜,慎不可以火攻之”。

  】常某某,女, 76岁,腰腿痛长达半年,现已佝偻直不起腰。曾住院治疗,拍片和CT诊断为腰椎间盘突出,压迫神经造成腰腿疼痛。住院期间曾予牵引治疗无效,因为还有糖尿病高血压等病故也未能手术。出院后又到某盲人诊所进行了推拿按摩,不但不起效,疼痛又加重,无奈经人介绍转诊于余。刻诊:人胖白晰,弯着腰,不敢活动。舌淡苔白,脉浮滑略数,尺不足,饮食二便基本正常。辨为年老体弱,肾精不足,外感寒湿,经脉瘀滞。治以补肾强精,祛风除湿,活血通络,处方:

  :生黄芪200g、地龙12g、桂枝12g、桃仁12g、红花12g、青风藤15g、海风藤15g、怀牛膝15g、炮甲珠6g、白芷15g、白藓皮15g、秦艽12g、防已12g、丹皮18g、生地60g、忍冬藤30g、夜交藤30g、生甘草30g、漏芦30g。20剂,水煎服。复诊诸症大为减轻,效不更方,又服40剂痊愈。尔后治疗此病屡用屡效,成为我治疗类风湿的有效方之一。

  颜色鲜红、摸起来黏手不易洗、捣时不易碎的血竭治这两种病才有效,其他一概无效。药品选对后,再治这两个病才开始得心应手。我老伴1992年在省中医研究所摄X线片时医生说,她颈椎的骨刺是往下长的,是最能引起疼痛的、比较严重的那一种,经过我断断续续的治疗,不久即消除了疼痛。上个月做CT检查除了颈椎生理弯曲有点改变外,基本正常,骨刺居然消失了!我父亲70多岁时,得了颈椎病,我给他治好后,直到他88岁去逝时都未复发。我自己的颈椎病和严重的腰椎间盘突出也治好了。十几年来经我治好的这两种病有几百人,基本未复发,连我自己都感到十分惊奇。我想如果我单凭书本上的知识而不是在选药、辨药上亲自去实践,恐怕不会有这样好的疗效。所以我对药的感情很深,每到药店发现我所需要的那种血竭,总是有“众里寻他千百度,蓦然回首,那人正在灯火阑珊处”的感觉而激动不已。“纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行。”陆游在《冬夜读书示子津》中的这两句诗,实在也应该成为我们中医的座右铭。(郭博信《名师与高徒》)

  主诉:这两天腰痛得直不起来,啥活也干不成,眼晴还上火,干痛,饮食一般,小便略热黄,大便正常。贴了几张追风透骨膏,不起作用。西医拍X线片,有腰椎增生。

  古道廋马体悟:在治疗类风湿关节炎方面,我曾经用过很多名医的方子,诸如焦树德老中医的尪痹汤、朱良春老中医的益肾蠲痹丸,均有一定的效果,但是都不如史氏的这首方效果显著。此方用药量较大,颇有王清任之风,一般人不敢用,加之史氏名气有限,属地方名医,一般人了解不多,致使一首良方埋没多年。我上个世纪八十年代末,读到此书此章被其深深震动。缘其方子不同一般,轻描淡写,或用虫类,大胆施于临床,真如史氏所言,效如桴鼓。

  在某医学杂志中,发现有人用独活寄生汤治疗现代医学中风湿性关节炎、类风湿关节炎、坐骨神经痛、腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生等所致腰腿痛效佳,而且不详细分型辨病,统统用该方为主治疗,仍然取得显著疗效。有这么一个执简驭繁、药精效宏的方子,何不取之为我所用?自此后,在临床上凡是腰腿痛病证,皆用此方验之,并不断地从药量上、药味上体会用方之妙,最后终于形成了用

  匱要略》:“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿,此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”

  刻诊:身高1.75米左右,人微胖,面略苍暗,舌淡苔白腻,脉寸浮滑关尺沉细。

  如疼痛较重,舌苔白厚而滑者,加独活一味。此药不但有疏风散湿之功,若用至60g,既有镇痛之神效,又无副作用。”本方是治疗痹病的名方,也是治疗腰痛的效方。古人因没有现代

  疗程,关节畸形,运动障碍得到明显纠正。(《当代名医临证精华》---痹证专辑)

  。结合痹病来看,病程日久,其虚多在气血和脏腑。由于本病日久,同时加上久服祛风散寒除湿等温燥之品,大多出现气血的耗伤,从而导致气血两虚证。所以,在治疗此类疾病时,要注意有无气血不足的情况。再者,病程日久,由痹病初期的病在“筋脉肉骨”累及“脏腑”。由于痹病属于筋骨病变,而“肾主骨”“肝主筋”,其累及的脏腑必然是肝与肾。肝与肾同居下焦而同源,所以在治疗痹病日久时,若见肝肾不足者,必配伍补益肝肾之品。久病多瘀。

  中医传统是医药不分家,历来精于医者必精于药。知医识药,两者不可或缺。正如《本草思辨录》所说:“人知辨证难甚于辨药,孰知方不效,由于不识证者半,由于不识药者亦半。证识矣而药不当,非但不效,而且贻害。”

  黃汤,治中风手足拘急,百节疼痛,烦热心乱,恶寒,经陉日不欲饮食。”上述方中均以麻黄为要药,可见用麻黄治痛不是恣意杜撰的。

  此方是我的学生王家祥大夫研制的,其方义的启发来源于郭永来老师的《坐骨神经痛证治一得》和王幸福老师《全蝎用于缠腰火丹止痛》两篇文章关于全蝎的运用,知道了全蝎对于神经性疼痛有相当独特的疗效,再结合自己这十多年的临床体会,通过近两年对二百多个腰椎间盘突出的病人内服中药的运用,逐渐筛选提炼了这个方子。在此举两个案例:

  :分急性慢性两方。全蝎乌梅红花汤和独活寄生汤。1.全蝎乌梅红花汤:急性期,越疼效果越好,不疼效差。

  独活寄生汤加减,一日二次。十天后患者家属电话告诉我,吃了一周后就不疼了,但还是酸困无力,腰略为能直起一点了,老人很高兴。我说继续用,坚持把一个疗程(50天)服完。后病人电告,吃了一个月后腰就彻底不疼了,人也有劲了,腰又直起来,可扬眉吐气了,问还需要再吃药么?答曰不用了。可以食疗经常多吃红烧龙骨。《古道瘦马医案》

  这种理论来源于叶桂“久病入络”的观点。络即经络,经络是气血运行的通道。久病入络而气血通道受阻,故见瘀血之象。比如类风湿关节炎反复发作导致小关节变形即是瘀血的典型表现。通过对痹病日久的分析,再来看一下本方的组成:独活、桑寄生、细辛、秦艽、防风均能祛风散寒、除湿止痛;桑寄生、杜仲、牛膝、肉桂心、干地黄均能补益肝肾;茯苓、人参、甘草、川芎、当归、芍药、干地黄即八珍汤去白术,能够补益气血;牛膝、川芎、当归均能活血。可见本方既能祛风散寒除湿,又能滋补肝肾,益气养血,并能活血。与上面分析痹病日久的病机相一致。所以本方主治的特点是痹病日久,肝肾不足,气血两虚,经络瘀滞。其中,病程日久是最客观的指征。此类痹病的证候表现有腰膝疼痛,关节屈伸不利或麻木不仁,或关节变形,畏寒喜温,或伴有心悸气短,舌淡苔白,脉细弱或细迟等。由于本方含细辛,其止痛力强,独活、秦艽、杜仲、肉桂等均具有较明显的止痛作用,所以本方止痛作用显著,对于痹病的疼痛具有较强的缓解作用,从而具有显著的近期疗效。此外,由于本方中补益肝肾、益气养血等药物的配伍,只要辨证准确,可长期服用,以求标本同治,而具有较好的远期疗效。

  血虚寒湿凝滞经络,荣卫气血流通障碍,邪气深藏,久居体内而顽固性寒湿痹证。治用调气血,散寒湿,活经络,坚筋骨之法。

  独活45g,桑寄生30g,杜仲30g,川续断15g,怀牛膝15g,桂枝15g,秦艽12g,细辛10g,防风10g,党参15g,茯苓15g,白术12g,炙甘草10g,当归10g,川芎10g,赤芍15g,生地黄15g,石斛15g,密蒙花12g,夏枯草15g。5剂,水煎服。加白术有肾著汤之意,密蒙花、夏枯草去肝火。

  疾病的概念,故凡腰腿痛类证皆从宏观病机分析入手,采取有效方药治之,从而留下了独活寄生汤这首效方。我临床几十年,用过治腰腿痛的方子无数,疗效都不是很满意,而且还要分型辨病,十分麻烦,一直都想找一个方子作为基础方。后

  风、寒、湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹也。”在此明确指出,痹病的成因是风、寒、湿三种邪气联合侵袭人体。湿邪的特点是重着、黏滞,其致病特点是缠绵难愈。大致是由于湿邪的这种致病特点,使痹病的治疗颇为棘手,病情时好时坏,反复发作,大部分患者病程日久而不愈,特别是遇到天气即将变化时,病情加重或复发。因此,这类患者具有“天气预报”的称号。一般认为病程日久的疾病大多出现两个方面的变证:

  【案二】李某,男,42岁,我的大舅子,今年11月20日来电话,说腰部伴右下肢疼痛四天,右侧环跳部位剧痛,右小腿外侧至小趾麻木,夜间疼痛更甚,三天没有怎么睡觉了,入睡即被痛醒。其09年曾经患过腰椎间盘突出,这次是旧病复发了。说我岳父为他开中药和针灸治疗了三天,效果一直不是很明显。(我岳父也是一个骨科医生,在他们雅安当地还很有威望的。)电话中听了他的症状后,我说我给你开个方子试试吧!(经常有人网上叫我开方子,我都不会开的,因为作为一个医生必须对患者负责,自己的舅子也就没有办法了。)也是上面的原方,第二天电话问他,说疼痛减轻了一些,昨天夜里还是被疼醒了,并说岳父那里没有乌梅了,原方就差乌梅一味。我告知必须要乌梅,并说乌梅是这个方子的一味主药,不能少的。当天我岳父专程去进了乌梅回来,按原方配药内服。11月22日一早即来电话,说疼痛已经明显减轻了。11月25日来电,说已经没有怎么疼痛了,但右小腿外侧还有一点麻木,问还需不需要吃药,我又用黄芪桂枝五物汤加了几味药。吃了三副就完全没事了。《王家祥医案》

  颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症。这是一种以退行性病理改变为基础的疾患。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生,或椎间盘脱出、韧带增厚,致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压,出现一系列功能障碍的临床综合征。表现为椎节失稳、松动;髓核突出或脱出;骨刺形成;韧带肥厚和继发的椎管狭窄等,刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织,引起一系列症状和体征。这是西医对本病的认识,我是中医,仅从中医的角度来认识和治疗。肾主骨生髓,骨的病归肾管,这是其一。不通则痛,通则不痛,这是中医对疼痛的认识,它关乎气血通畅不通畅,这是其二。